【科学备孕】你是否怀疑过自己不孕不育呢？久备不孕的女性朋友们都应该看看！

本专题主要阐述女性不孕症的评估。女性不孕症的病因和治疗，以及男性不育症的病因、评估、治疗和试管婴儿等辅助生殖手段均详见下期专题。

随着我国不孕不育症患者不断增多，越来越多的患者选择试管婴儿等辅助生殖方式怀孕，那么究竟怎么评估自己是否存在不孕不育问题呢？

闲话不多说，开门见山，有以下情况的女性需要进行不孕症的评估：

35岁以下女性，性生活规律，未采取避孕措施1年仍未怀孕;≥35岁女性，性生活规律，未采取避孕措施6个月仍未怀孕。

然而，对于月经周期不规律或已知有不孕症危险因素(如：子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病病史或生殖道畸形)的女性，可提前开始评估。

基础评估可由一名相关的有经验的初级医生或妇产科医生进行。为了治疗不孕症，初级医生通常应将患者转诊给专科医生。许多妇科医生会在将患者转诊给生殖内分泌科医生之前开始治疗。此决定取决于不孕症检测结果和临床医生的经验。对于疑似不孕不育症者，建议到正规三甲医院进行就诊检查，确诊并查找病因，不要听信**或者谣言，以免耽误时机。

基础检查方法：

病史和体格检查 — 病史和体格检查结果可能会提示不孕的病因，这有助于做出重点诊断性评估。

病史 — 病史中最重要的几点是：

• 不孕症的持续时间及先前的评估和治疗结果。
• 月经史(周期频率和月经特点)，这有助于确定排卵状态。例如，规律月经周期(每月1次)伴经前不适症状(**压痛、排卵痛、腹胀感)表明患者在排卵，而存在其他特征(如，严重痛经)则提示有子宫内膜异位症。
• 根据内科病史、外科病史和妇科病史(包括性传播感染、盆腔炎性疾病及对宫颈涂片异常的治疗)，寻找可能与不孕症相关的病况、手术操作或药物治疗史。系统回顾应至少确定患者是否有甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、痛经或**痛的症状。接受过单侧卵巢切除术的年轻女性的生育力一般不会降低，这是因为年轻女性的每个卵巢都有许多原始卵泡;然而，之前接受过单侧卵巢切除术的年长女性的生育力可能会受到影响，这是因为相比于有2个卵巢的女性，这些女性可能会更早出现卵巢储备下降[3]。
• 产科病史，以评估可能与后续不孕或未来妊娠不良结局有关的事件。
• 性生活史，包括性功能障碍和**频率。**频率偏低或无效**可能是不孕症的一个原因。
• 家族史，包括有不孕不育、出生缺陷、遗传突变或精神发育迟滞的家族成员。具有脆性X染色体前突变的女性可能出现卵巢早衰，而男性则可能出现学习障碍、发育延迟或孤独症特征。
• 个人生活史，包括年龄、职业、运动、压力、节食/体重改变、吸烟和饮酒，所有这些情况都可影响生育力。

体格检查 — 体格检查可用于评估不孕症潜在病因的体征。

• 应计算患者的BMI，并注意患者的脂肪分布，因为BMI值过高或过低均与生育力下降相关，而腹型肥胖与胰岛素抵抗相关。
• 在具有原发性闭经的情况下，第二性征发育不完全是低*****型性腺功能减退症的一个体征。
• 甲状腺异常、溢乳或出现雄激素过多的体征(多毛、痤疮、男性型脱发、女性男性化)均提示存在内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或减退、高催乳素血症、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)和肾上腺疾病。
• 子宫附件或直肠子宫陷凹(Douglas窝)处的压痛或肿块符合慢性盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症。直肠子宫陷凹、子宫骶韧带或直肠**隔处可触及压痛性结节是子宫内膜异位症的其他体征。
• **/宫颈结构异常或异常分泌物提示存在苗勒管异常、感染或宫颈因素。
• 子宫增大、形态不规则或活动欠佳是子宫异常、子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔粘连疾病的体征。

诊断性检测 — 除了病史和体格检查以外，初步诊断性评估还包括：

• 进行**分析，以检测不孕问题中的男方因素。
• 证实排卵功能是否正常。具有规律月经周期(约每4周1次)伴经前期不适症状的女性通常有排卵。
• 排除输卵管阻塞和评估子宫腔的检测。我们通常行子宫输卵管造影(hysterosalpingogram, HSG)或子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography, HyCoSy)，可同时评估子宫和输卵管，但疑似子宫内膜异位症的女性，可能更适合采用腹腔镜下输卵管通色素法联合宫腔镜检查。稀释的亚甲蓝可用作输卵管通色素法的染料。(参见下文‘腹腔镜检查的作用’)
• 使用一种或多种方法检测卵巢储备，如月经周期第3日卵泡**素(follicle-stimulating hormone, FSH)或雌二醇检测法、枸橼酸氯米芬(****)激发试验(clomiphene citrate challenge test, CCCT)、抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone, AMH)检测，或窦状卵泡计数(antral follicle count, AFC)。
• 夫妻双方病史中发现的危险因素可提示在初始不孕不育评估之后需要进行额外的检测。

卵巢储备的评估 —卵巢储备减少是指卵母细胞质量、卵母细胞数量或者生殖潜能下降。由于患者在其生殖期的较晚期进行不孕症的诊断评估，所以识别卵巢储备的减少在不孕症初期评估中越来越重要。目前有来自国家性机构的检测指南。然而，尚无评估卵巢储备的理想检测。目前已使用了许多筛查试验，但没有哪一种可非常可靠地预测妊娠潜能。因此，多项检测结合应用是最好的评估方法。

我们检测卵巢储备的方法是测定AMH水平，以及测定月经周期第3日FSH和雌二醇水平。一些专家或一些特殊情况下会使用其他检测法，如CCCT和AFC。这些检测对于预测体外受精(in vitro fertilization, IVF)周期中的应答不良具有较好的特异性，但预测IVF结局的作用较为有限。

抗苗勒管激素 — AMH是转化生长因子(transforming growth factor, TGF)-β家族中的一员，由小的窦前卵泡(<8mm)和早期窦状卵泡表达。AMH的水**映了原始卵泡池的大小，并且可能是许多临床情况中反映卵巢功能的最佳生化标志物。成年女性随着年龄的增长，原始卵泡池减小，AMH水平也逐渐下降;绝经期女性体内检测不到AMH。

AMH水平似乎是卵巢功能下降的一个早期可靠的直接指示因素。AMH可能在识别某些类型患者的卵巢卵泡池减小方面尤其有用，如癌症患者和由放疗或手术造成严重卵巢损伤的患者。在计划IVF的患者中，AMH水平与**后获得的卵母细胞数量相关，并且AMH水平是预测卵巢应答不良和应答过度的最佳生化标志物。然而，AMH水平对预测活产的诊断准确性较差，故不应用于排除夫妇接受IVF/卵细胞浆内单**注射(intracytopla**ic sperm injection, ICSI)。

关于提示生育潜能下降的AMH临界值水平，目前尚无共识。AMH水平的解读取决于实验室采取的检测类型，目前尚无国际标准;因此临床医生应参考他们各自实验室的参考范围。一般而言，远高于实验室正常值下限的AMH水平提示卵巢储备充足。随着AMH水平下降至低于正常下限水平，卵巢储备减少的可能性进行性增大，极低的AMH水平提示不太可能妊娠，患者将对IVF应答不良。一篇综述提出了下列一般指南：

• AMH<0.5ng/mL预测卵巢储备减少，IVF周期中的卵泡不足3个
• AMH<1.0ng/mL提示基础卵巢储备，可获取的卵细胞可能有限
• AMH>1.0ng/mL但<3.5ng/mL提示对**的应答良好
• AMH>3.5ng/mL预测对卵巢**的应答很好，应小心避免发生卵巢过度**综合征

与第3日检测FSH不同，由于表达AMH的小窦前卵泡是持续性而非周期性生长，所以可在月经周期任何时候测定AMH，而且周期内和周期间的AMH水平差异通常很小。可从很多销售商处较容易地买到可靠的AMH试剂盒，也可在大型临床参考实验室进行AMH测量。在欧洲，目前在使用AMH水平检测来管理患者。

输卵管通畅性的评估 — 由于HSG具有诊断和治疗益处，所以我们将HSG用作评估输卵管通畅性的一线检测方法。

子宫腔评估 — 评估宫腔的方法包括盐水灌注子宫声学造影、三维超声、HSG和宫腔镜检查。

临床上，对于需要接受输卵管通畅性和子宫腔评估的不孕患者，我们会采用HSG或HyCoSy检查。仅需子宫腔评估且无输卵管状态信息的女性(如，因为男方存在严重的不育因素而直接接受IVF)，我们会在诊室中对其进行盐水灌注子宫声学造影或软镜宫腔镜检查，以评估子宫腔情况。

总结与推荐

• 若夫妇经过12个月无保护的频繁**后仍不能受孕，我们建议进行不孕不育评估广州试管婴儿(Grade 2C)。更早的评估(如，6个月)适用于一些夫妇，例如：女方大于35岁或存在月经稀发/闭经史、已知或疑似有输卵管疾病或子宫内膜异位症。若患者有化疗或放疗史，或已知男方生育力低下，则可能需要立即评估。 (参见上文‘基础检查方法’)
• 病史和体格检查旨在识别提示不孕病因的体征和症状。(参见上文‘病史和体格检查’)
• 不孕不育夫妻的基础评估包括：
  • **分析。(参见上文‘**分析’)
  • 通过病史或实验室检测评估排卵状态。(参见上文‘排卵功能评估’)
  • 确定输卵管通畅性和子宫腔是否存在异常，一般采用子宫输卵管造影(HSG)。 (参见上文‘输卵管通畅性的评估’和‘子宫腔评估’)
• 卵巢储备的评估方法是测定抗苗勒管激素(AMH)水平，以及测定月经周期第3日卵泡**素(FSH)和雌二醇水平。特殊情况下可使用其他检测，如枸橼酸氯米芬(****)激发试验(CCCT)和窦状卵泡计数(AFC)。 (参见上文‘卵巢储备的评估’)
• 疑似子宫内膜异位症或盆腔粘连的女性可能需要诊断性腹腔镜检查。当进行腹腔镜检查时，我们也会进行输卵管通色素法检测以评估输卵管通畅性，以及进行宫腔镜检查以评估宫腔情况。

不孕不育讲座，下期将会分析女性不育症的病因以及治疗方法。